たばこ店コード ：
● (タバコ取扱店以外は、0000と入力してください)
パスワード：
● （英数字4文字）
Emailアドレス：
●
メール配信サービス：
YES NO ●希望=YES、希望しない=NO ニュース、キャンペーン情報が配信されます。
秘密の質問：
下記より質問をお選び下さい お爺さんの名前(カタカナ) 旦那さんの名前(カタカナ) 息子さんの名前(カタカナ) お婆さんの名前(カタカナ) お母さんの旧姓(カタカナ) 嫁さんの名前(カタカナ) 娘の名前(カタカナ) ペットの名前(カタカナ) 初めて買った車の名前(カタカナ) 生まれれた町の名前(カタカナ) 好きな色(カタカナ) 好きな食べ物(カタカナ) 好きなタバコ(カタカナ) 結婚記念日(例20050105) 旦那の誕生日(例20050105) 息子の誕生日(例20050105) 嫁の誕生日(例20050105) 娘の誕生日(例20050105) ● パスワードを忘れてしまった際のお客様確認用として、質問と回答を入力してください。
秘密の質問の回答：
● 全角カタカナ又は半角数字 (日付の場合例20050101)
店舗名及び会社名：
担当者 姓名：
郵便番号：
- ●
都道府県：
選択必項 北海道 青森県 秋田県 岩手県 福島県 宮城県 山形県 石川県 富山県 新潟県 東京都 神奈川県 埼玉県 山梨県 群馬県 茨城県 千葉県 栃木県 愛知県 岐阜県 静岡県 長野県 三重県 大阪府 京都府 滋賀県 奈良県 兵庫県 和歌山県 岡山県 島根県 鳥取県 広島県 山口県 愛媛県 香川県 高知県 徳島県 沖縄県 大分県 鹿児島県 熊本県 佐賀県 長崎県 福岡県 宮崎県 ●
市区町村：
住所：
● ↑こことインターネット公開用住所を同じにするとGoogleマップで地図表示されます。
電話番号：
FAX*：
URL*：
http://←必項
定休日*：
営業時間*：
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 ： 00 15 30 45 〜 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 ： 00 15 30 45
請求書の請求日の翌日より179日間、ブランド別にて弊社製品の取引店として、公表されます。ご登録頂いた時点では公表されません。 公開又は非公開：非公開の場合全て空白可、公開の場合*空白可
注)非公開の場合、販売不良による返品は、お受け出来ませんのでご了承下さい。
公開：
Open Close 公開=Open、 非公開=Close
公開用店舗名：
公開用住所：
↑こことご登録先住所を同じにするとGoogleマップで地図表示されます。 都道府県と区市町村以降の詳細な 住所を公開したくない場合、下記の様な表示方法が可能です。 例)●●商店街中、●●駅前、●●交差点角 (都道府県と区市町村は公開されます。最低5文字以上)
電話番号*：
Emailアドレス*：
消費者の方への コメント *：
銀行名及び郵便局* /支店名*：
/
口座種類*/口座番号* /口座名義*：
普通 当座 / /